МКЦ«Медицина и Здоровье» –

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «мерцательная аритмия».

По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.

Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую - 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.

В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической.

Мерцание предсердий - самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет - 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет - более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.

Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3-5 раз.

Этиология. Причины возникновения мерцательной аритмии перечислены в табл. 18. Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией - жителей США - составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором - ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия - у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.

Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях

1. Повышение давления в предсердиях
   1. Пороки митрального и трикуспидального клапанов ревматической и неревматической этиологии
   2. Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков:
      1. ИБС
      2. кардиомиопатии
      3. пороки аортального клапана или клапана легочной артерии
   3. Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА)
2. Ишемия миокарда предсердий
   1. ИБС
3. Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий
   1. Перикардит
   2. Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз
   3. Миокардит
   4. Опухоли (первичные или метастатические)
   5. Физиологические возрастные изменения
4. Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий
5. Врожденные аномалии сердца
   1. Дефект межпредсердной перегородки
   2. Аномалия Эбштейна
6. Тахикардии
   1. Предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях
7. Травма предсердий

Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях

1. Токсические воздействия
   1. Интоксикации:
      1. алкоголем
      2. окисью углерода
      3. отравляющими газообразными веще ствами
2. Повышение активности симпатико-адреналовой системы
   1. Гипертиреоз
   2. Феохромоцитома
   3. Эмоциональное и физическое напря жение
   4. Прием алкоголя, кофе
   5. Лечение симпатомиметическими аминами
3. Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы
   1. В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное
4. Гипоксия миокарда
   1. Заболевание легких (пневмония и др.)
   2. Хирургические операции, особенно на сердце
5. Неврогенные воздействия
   1. Субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт (?)
6. Видимые причины отсутствуют
   1. Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия

Симптомы мерцательной аритмии. В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.

Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.

При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.

Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ для оценки морфофункционального состояния сердца и в большинстве случаев - для определения этиологии аритмии. Для уточнения последней по показаниям используют также специальные методы исследования, например определение функции щитовидной железы, нагрузочные тесты, коронарографию, рентгенографию грудной клетки и другие методы исследования органов дыхания.

ЭКГ в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания мерцательной аритмии, диагностические признаки которой включают:

1. отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны мерцания f (от fibrillation - фибрилляция) с частотой 350-600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микрори-энтри. могут иметь различную амплитуду и длительность - от относительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях VI, II, III, aVF, где они обычно лучше всего видны. Выделение крупно- и мелковолнового мерцания предсердий в настоящее время не проводят, так как оно не имеет клинического значения;
2. неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как, например, при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащен в пределах 130-160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании добавочных предсердно-желудочковых путей - 200 и более в 1 мин. Однако он может быть и меньше 100 в 1 мин;
3. электрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с таковой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса уширены с соответствующей графикой.

Эхокардиография является обязательным методом обследования больных с мерцательной аритмией. При этом определяют диаметр предсердий, прежде всего левого, показатели функции левого желудочка, наличие пороков и других структурных изменений сердца. Важное значение имеет обнаружение тромбов в предсердиях.

Осложнения. Основными осложнениями мерцательной аритмии являются сердечная недостаточность и системные тромбоэмболии. У больных с синдромом Вольффа - Паркинсона - Уайта возможна ее трансформация в фибрилляцию желудочков и внезапная смерть.

При возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии нарушение опорожнения левого предсердия и левого желудочка у некоторых больных может приводить к резкому повышению давления в легочных венах и капиллярах, вплоть до развития сердечной астмы и альвеолярного отека легких. Острой левосторонней сердечной недостаточности особенно подвержены больные с митральным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией. Однако более распространенным осложнением является развитие или усугубление хронической сердечной недостаточности, вплоть до формирования аритмической (тахикардитической) дилатационной кардиомиопатии.

Системные тромбоэмболии. Мерцательная аритмия - причина более чем 85 % всех случаев тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения, источником которых являются внутрисердечные тромбы; 2/3 тромбоэмболов попадает в сосуды головного мозга. Как показывают длительные наблюдения, нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза наблюдается почти у 1/3 больных с мерцательной аритмией. С ней связано в целом примерно 15 % всех случаев инсульта, причем с возрастом этот процент возрастает в связи с повышением распространенности мерцания предсердий - с 7 % у больных 50-59 лет до 36 % у пациентов 80-89 лет. Пароксизмальная и постоянная мерцательная аритмия повышает риск инсульта в среднем в 4,8 раза. Его возникновению наиболее подвержены больные ревматическими митральными пороками, у которых этот риск возрастает в 17 раз. Достаточно высока вероятность инсульта и периферических тромбоэмболии и при мерцательной аритмии неревматического генеза. Так, по данным 4 контролированных исследований эффективности антикоагулянтной терапии, их частота у таких больных, получавших плацебо, колебалась от 3 до 7,4 % в год. В то же время идиопатическая (изолированная) мерцательная аритмия довольно редко осложняется системными тромбоэмболиями. По данным клиники Мейо, за 15 лет их частота составила лишь 1,3 %.

К независимым факторам риска инсульта и периферических тромбоэмболии при мерцательной аритмии относятся:

1. возраст старше 65 лет;
2. транзиторная ишемическая атака, или мозговой инсульт, или тромбоэмболия любой другой локализации в анамнезе;
3. сахарный диабет;
4. системная артериальная гипертензия;
5. застойная сердечная недостаточность.

При наличии этих факторов риска частота инсульта превышает 5-7 % в год, в то время как при их отсутствии составляет лишь около 1 %. Следует отметить, что в число этих факторов не входит пароксизмальная форма мерцания предсердий.

Лечение и вторичная профилактика. Лечение больных с различными формами мерцательной аритмии предусматривает решение 4 основных задач:

1. восстановление синусового ритма;
2. его сохранение, т. е. предупреждение повторных пароксизмов мерцания предсердий;
3. контроль ЧСС при мерцательной аритмии
4. предотвращение тромбоэмболии.

Решение первых трех задач может достигаться с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. Последние в настоящее время активно разрабатываются и широко применяются.

Задачи, методы и средства лечения больных с мерцательной аритмией

 

Задача	Методы	Средства
1. Восстановление синусового ритма (кардиоверсия)	Медикаментозные	А. Препараты IA класса: новокаинамид хинидин дизопирамид Б. Препараты 1С класса: флекаинид пропафенон В. Препараты III класса: амиодарон соталол ибутилид
	Немедикаментозные электрическая кардиоверсия	А. Трансторакальная Б. Внутрисердечная, в том числе имплантация предсердного дефибриллятора
2. Предупреждение мерцательной аритмии: после кардиоверсии устойчивой мерцательной аритмиипри пароксизмальной форме мерцательной аритмии	Медикаментозные	А. Препараты LA класса: новокаинамид дизопирамид хинидин Б. Препараты 1С класса: флекаинид пропафенон В. Препараты III класса: соталол амиодарон
	2. Немедикаментозные	А. Катетерная абляция или модификация предсердно-желудочкового узла Б. ЭКС (при синдроме слабости синусового узла) В. Хирургическое лечение
3. Контроль ЧСС примерцательной аритмии	1. Медикаментозные	А. ß-Адреноблокаторы Б. Блокаторы кальцие вых каналов: верапамил дилтиазем В. Дигоксин Г. Другие препараты - амиодарон, соталол
	2. Немедикаментозные	А. Катетерная абляция или модификация предсердно-желудочкового узла Б. ЭКС (при брадикардии)
4. Предупреждение тромбоэмболии	Медикаментозные	А. Антикоагулянты непрямого действия Б. Ацетилсалициловая кислота

Прогноз. По данным P. Petersen и J. Godtfredsen (1984), наблюдавших 4600 больных с мерцательной аритмией, летальность в течение 1 года колебалась от 0,2 до 16 % и была наибольшей у стационарных больных пожилого возраста. Как показало наблюдение за 98 больными с мерцательной аритмией и 490 лицами контрольной группы в течение 22 лет в рамках фремингемского исследования, развитие мерцания предсердий значительно повышает общую летальность примерно в 1,7 раза как у мужчин, так и у женщин, за счет случаев смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Это главным образом обусловлено более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний, которые приводят к возникновению аритмии, и лишь отчасти связано с ее тромбоэмболическими осложнениями. У больных с идиопатической мерцательной аритмией отдаленный прогноз относительно благоприятный.

Первичная профилактика состоит главным образом в активном лечении заболеваний, которые могут приводить к развитию мерцательной аритмии, прежде всего артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. У больных с дисфункцией синусового узла ее предупреждению способствует проведение двухкамерной ЭКС вместо однокамерной желудочковой. У больных, которым показано кардиохирургическое вмешательство, эффективно назначение ß-адреноблокаторов перед операцией.

МКЦ«Медицина и Здоровье» – ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ  
 ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ТОВАРОВ и ТОВАРОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
                           торговых марок                                                                                                                                                                                                            
                   BALGRISTEN CORPORATION, LTD  (Швейцария)
                            в странах СНГ 

Обратившись к нам, Вы получите высококвалифицированную помощь, высококачественные ортопедические товары и товары для здоровья,  а также внимательное отношение наших специалистов, консультацию и гарантию качествa.

"ВРАЧ ЛЕЧИТ, ПРИРОДА ИЗЛЕЧИВАЕТ"
МЫ НЕСЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ. 

Консультации, Клиентская поддержка, Справочно-Информационная служба:

+38 067 975 82 42; +38 095 771 26 20; +38 093 875 14 14
Заказать и приобрести медицинскую пиявку:

Для справки:

---

В нашей интернет АПТЕКЕ Вы можете найти описания, заказать и приобрести ортопедические товары BALGRISTEN CORPORATION, LTD  (Швейцария), бытовые товары для здоровья (озонаторы бытовые/автомобильные, многофункциональные озонаторы воздух/вода/пища), натуральные препараты  и многое другое .
 

Call Center: Консультации, Клиентская поддержка, Справочно - Информационная служба

+38(067) 975 82 42;   +38(095) 771 26 20;   +38(093) 875 14 14

ЗАКАЗАТЬ и ПРИОБРЕСТИ услуги, медицинские товары, ортопедические товары и товары для здоровья ТМ SPINAL DOCTOR!

(Для размерных товаров необходимо замерить обьем/обхват талии в см)

 

 

Ф.И.О. *:
Контактный телефон *:
E-mail отправителя *:
Тема письма:
Текст сообщения в т.ч. адрес доставки *:
Комментарий в т.ч. размер(обьем/обхват талии):
Пенсионная программа(скан.копия документа льготчика):
Код безопасности *: